首篇Lancet！山东中医大教授援藏8年后，发文《柳叶刀》杂志

2024年1月31日，顶级医学期刊Lancet发表了一篇有关“电子药盒对改善西藏结核病治疗结果的有效性”的临床研究，涵盖日喀则市六个县共278名结核病患者。结果表明，使用电子药盒将结核病患者的服药依从性提高了29.2%（P<0.0001），同时提高了21%的治疗成功率（P<0.0001），6种治疗结局中有5种出现明显改善。

这是山东中医药大学为通讯作者，首次发表Lancet正刊论文！

这篇文章一作是加拿大多伦多大学的魏晓林教授，而引人注意的是，通讯作者的一位，是来自山东中医药大学的一位中国学者——胡军。

胡军，博士毕业于山东大学社会医学与卫生事业管理专业，毕业后于山东省疾病预控中心工作，现任山东中医药大学教授。2016年6月胡军作为山东省援藏干部人才被派往西藏日喀则市工作，期间他担任日喀则市疾控中心副主任一职。这一次援藏工作在8年后为他带来了第一篇Lancet。

发现日喀则地区特殊的结核病流行

抵达西藏后，他很快将研究方向转向西藏当地的结核病防控。新官上任三把火，在不到一年时间，胡军就拿下了西藏自治区自然基金项目（日喀则市结核病流行病学调查及集中服药管理效果研究）。

在负责结核病调查项目过程中，胡军发现日喀则作为人口密度极低的地区，结核病患病率却达到0.76%，是全国平均水平的两倍。当地不仅结核病发病率高，大部分民众还缺乏基本的预防概念。结核病治疗时间通常超过6个月。然而有些结核病人虽然存有大量的抗结核药品，但他们在服药2-3个月后感觉没症状了，就以为病好了而自行停药，结果又被打回原形，更难治疗。

（地广人稀的日喀则地区）

胡军意识到，当务之急是得想个办法让这些患者依据医生要求服药。但是当时西藏地区的基层医疗卫生力量薄弱，结核病防治工作更是接近空白。而且日喀则地区平均每公里只有4人，村医跑断腿，挨家挨户提醒效率也极低。

当时，胡军发现一种名为电子药盒的技术可以通过短信、应用程序提醒患者服药，同时记录用药情况，已经在慢性疾病（高血压和HIV）管理中开始应用，展现出很好的效果，可以有效提高患者的服药依从性。但是，当时还没有人试过使用电子药盒来支持结核病治疗研究，没人知道到底有没有效。

于是，胡军决定在尝试电子药盒的同时开展一项临床试验，看看这项技术能否提高结核病患者服药的依从性。

一路坎坷的结核病试验

2018年，研究正式启动。早在研究设计之初，胡军并没有因为在偏远地区而放宽要求，仍然选择了严谨复杂的多中心随机对照试验设计。很快，桑珠孜和萨迦两个县的疾控中心肺结核药房备选为研究中心。在当地，所有15岁以上新确诊的肺结核患者，只要开始接受标准的6个月短期治疗就可参加。

所有患者被分为试验组和对照组，试验组和对照组患者都会收到一个装有治疗药物的电子药盒，但只有试验组的药盒配套了具备提醒、医疗沟通功能的应用程序。患者每次打开药盒的记录传输给村医，如果试验组患者停止服药，村医便会电话提醒同时教育一番。

然而，结核病患者招募的过程并不顺利。研究启动后没多久就遇上了结核病卫生服务改革，原来设置在疾控中心的结核病药房被转移至县级医院，研究只能暂停。更糟糕的是，没过多久新冠疫情又爆发了，由于接壤尼泊尔、印度等国，当地又面临新冠疫情封控，整个项目的招募工作被大大延迟。为了加快步伐，研究只好增加江孜、昂仁、定日和白朗四个县为研究中心。整个入组过程磕磕绊绊持续了两年半，最终纳入了278人，有119人因为新冠疫情和药房转移而无法参与研究。

(受试者入组流程图)

结果显示：电子药箱显著提高用药依从性

2021年10月4日，研究内最后一名患者结束治疗。这278名患者中，170名（62%）是男性，106名（38%）是女性；中位年龄是56岁，两组间在人口学特征上没有明显差异。

经过分析，对照组患者所应服用的药物总剂量为23872剂，其中漏服了6937剂；试验组总剂量与对照组差别不大，为25594剂，但漏服剂量仅为1976剂。

巧妙的是，研究在评价患者服药依从性时，采用了类似人时的概念。在患者治疗的过程中，如果某个月份漏服用的药物剂量超过20%，整个月就被归为“服药依从性差”的月份。在主要结果中，试验组患者出现服药依从性差的月份占比为10%（87个月/854个月），对照组的依从性明显更差，为37%（290/795）。经过logistic模型进一步分析调整，试验组的服药依从性好的月份比对照组多了29.2%（95%CI 22.2-35.3%，P<0.0001）。

依托于国家结核病报告数据库，研究收集了每个患者在门诊治疗中的诊断和检测结果。在治疗效果方面，试验组中90%（36/40）的患者痰液检测结果转阴，对照组稍低，为73%（19/26）。最终试验组共133人成功治愈，占比达94%（133/142）；对照组有98人治愈，占比73%（98/134）。

模型校正后的结果显示，使用有效电子药箱的患者的治愈率比未使用者提高了21%（95%CI 12.4-29.4，P<0.0001）。不仅如此，试验组最后出现不良治疗结局（死亡、失访、治疗超过5个月仍痰培养阳性等）的风险也比对照组低23.1%（95%CI 14.1-31.6%，P<0.0001）。

小结

2024年1月的最后一天，这项研究的结果终于在顶级医学期刊Lancet公布。作为一项在偏远地和资源有限地区使用电子装置评估治疗效果的研究，能完成且达到最终目的，实属不易。研究中还有许多细节体现了胡军团队的用心，在项目开展过程中，研究给试验组每位患者都提供了数据套餐，对于没有智能手机的患者也为其提供设备。

这项研究的结果对许多高结核病负担的中低收入国家有显著的实践意义。现在，电子药箱已被纳入西藏地区的国家结核病项目，当地政府为每位结核病患者提供资金，确保他们都有机会使用。

（胡军，山东中医药大学教授）  在藏期间，胡军因工作突出受到表彰和奖励，获日喀则市政府特殊津贴人才、十大珠峰英才、优秀援藏干部人才等许多荣誉。开展随机对照试验的开销是巨大的，为了筹备这项结核病试验的经费，胡军还申请到了联合国Stop TB Partnership基金。 八年磨一剑，终亮剑！